Linda Hennis Ocak ayında Medicare faturasını kontrol ederken tuhaf bir şey fark etti: Adını hiç duymadığı bir şirkete 2.000 idrar sondası sevkıyatı için yaklaşık 12.000 dolar ödendiği yazıyordu.
Ancak hiçbir zaman kateterlere ihtiyaç duymamış veya kateter almamıştı.
Chicago'nun bir banliyösünde yaşayan emekli hemşire Bayan Hennis, plastik tüpleri satan şirketin adının Pretty in Pink Boutique olduğunu ve merkezinin Teksas'ta olduğunu belirtti. Bayan Hennis, “Burada bir hata var” diye hatırladı.
Yüzlerce sağlık hizmeti sağlayıcısını temsil eden bir savunuculuk grubu olan Ulusal Sorumlu Bakım Kuruluşları Birliği'nin yeni bir raporuna göre, önceki yıllarda yaklaşık 50.000 olan hesapları 2023'te idrar sondası için faturalandırılan 450.000'den fazla Medicare yararlanıcısı arasında yer alıyor. Ülke genelindeki sistemler. Raporda araştırmacıların kullanımına sunulan Medicare iddialarını içeren federal bir veri tabanı kullanıldı.
Bu analize göre, kateter faturalarındaki büyük artış, yedi büyük tedarikçi tarafından tahsil edilen 2 milyar doları da içeriyordu; bu, potansiyel olarak 2023'te Medicare'in tıbbi bakım harcamalarının neredeyse beşte birini oluşturuyordu. Bölgedeki doktorlar, devlet sigorta departmanları ve sağlık grupları, hiçbir zaman teslim edilmeyen kateterlerle ilgili taleplerdeki artışın, yaygın Medicare sahtekarlığına işaret ettiğini söyledi.
Analizi yürüten grubun genel müdürü Clif Gaus, “Bunun çirkin olduğunu düşünüyoruz” dedi.
Medicare Program Bütünlüğü Merkezi yöneticisi Dara Corrigan, kurumun kateter faturalarını araştırıp incelemediğini söylemedi. Federal hükümet dolandırıcılıktan şüphelendiğinde bazen talepleri incelerken ödemeleri bir emanet hesabında tutuyor. Ancak kateter ödemelerinde durumun böyle olup olmadığını söylemeyi reddetti.
Teşkilatın süreci hakkında genel olarak konuşan Bayan Corrigan, “Soruşturmanın bütünlüğünü sağlamak için tüm bunları perde arkasında yapıyoruz” dedi. Medicare faturalandırma dolandırıcılığını “yaygın ve her zaman sinir bozucu sorunlardan biri” olarak tanımladı.
Ekim 2022 ile Aralık 2023 arasında Medicare'e kateterler için en az 267 milyon dolar fatura kesen Pretty in Pink Boutique'e telefonla ulaşılamadı.
Medicare faturalandırma dolandırıcılığının geniş kapsamlı sonuçları olabilir. Hastalar kendi faturalarını ödemeseler bile devletin sigorta programı tarafından artan harcamalar, gelecekte sigortalıların ödeyeceği primlerin artmasına neden olabilir.
Kateterler ve diğer tıbbi cihazlar genellikle faturalandırma sistemlerinin konusudur. Geçtiğimiz Nisan ayında federal hükümet, var olmayan koronavirüs testleri ve salgınla ilgili diğer hizmetler için fatura sunan 18 sanığa karşı suç duyurusunda bulunmuştu. Ve 2019'da Adalet Bakanlığı, sırt ve dizlik için 1 milyar dolardan fazla sahte fatura kesen uluslararası bir dolandırıcılık çetesini çökerttiğini açıkladı.
Tıbbi malzeme şirketlerinin kurulumu kolaydır ve tıbbi gerekliliği kanıtlama konusunda nispeten düşük bir engele sahiptir. Daha önce Adalet Bakanlığı'nda sağlık sahtekarlığı soruşturmalarını yöneten Eva Gunasekera, şirketlerin “büyükannenin neden idrar sondasına ihtiyacı olduğunu göstermeye pek ihtiyacı olmadığını” söyledi.
Aylardır gizemli kateter iddialarını Medicare'e bildiren hastalar ve doktorlar, hükümetin devam eden bir fatura sahtekarlığı nedeniyle milyarlarca doların kaybedilip kaybedilmediği konusunda iletişim eksikliğinden dolayı hayal kırıklığına uğradıklarını söylüyorlar.
Savunuculuk grubunun üyelerinden biri olan Dr. Bob Rauner, Nebraska'da geniş bir doktor ağı işletiyor. Bir röportajda, hastalarına 2023 yılında fantom kateterler için toplam yaklaşık 2 milyon dolar fatura kesildiğini söyledi. (Bu tür harcamaları takip ediyor, çünkü hastalar düşük genel tıbbi harcamayla iyi sağlık sonuçları elde ettiğinde kuruluşu Medicare'den ikramiye alıyor.)
“Bütün bunların bir aldatmaca olduğunu biliyorum çünkü doktorumuz bunu emretmedi ve hastamız da asla alamadı” dedi Dr. Aralık ortasında Federal Sağlık Bakanlığı Genel Müfettişliğine şikayette bulunan Rauner.
Kamuya açık belgelere ve savunuculuk grubunun raporuna göre, yeni analizde belirlenen şüpheli iddiaların büyük çoğunluğu, çoğu üst düzey yöneticiyi paylaşan yedi şirketten geldi. Şirketlerden yalnızca birinin çalışan bir telefon numarası vardı ve yorum talebine yanıt vermedi. Diğer numaralar ya kapatılmış, başka şirketlere ya da bir vakada önceki sahibine gitmişti.
Pretty in Pink Boutique, El Paso'daki bir evin adresinde Medicare'e kayıtlı. Telefon numarası West Texas Body and Paint adlı bir oto kaporta dükkanına gidiyor; burada bir muhabirin çağrısına cevap veren bir çalışan, sahte faturalardan endişe duyan Medicare kayıtlı kişilerden “her gün, her gün” mağazanın arandığını söyledi.
Pamela Ludwig, Nashville'de Pretty in Pink Boutique adında bağımsız bir işletme işletiyor. O kadar çok kateter şikayeti aldı ki, web sitesine, şirketinin bir dolandırıcılığa karışmadığını açıklayan bir sayfa ekledi.
Bayan Ludwig, “Beni arayan, küfür eden ve çığlık atan insanlar var” dedi. “İhlal edilmiş hissediyorsun.”
Eylül ayında Medicare'e şikayette bulunduğunu ancak telefon görüşmelerinin durmadığını söyledi. Kasım ayında kocası, New York'lu bir bankacıdan birkaç adamın ofisine geldiğini ve Pretty in Pink Boutique için bir hesap açmak istediğini söyledi. Bayan Ludwig, “İşletmemizi yakın zamanda satıp satmadığımızı sordu” dedi.
Sorun, Temmuz ayında Medicare'in Kovid-19 test kitlerine yönelik sahte iddialarını araştıran Oklahoma Sigorta Departmanı'nın radarına girdi. Yetkililer ayrıca kateterlerle ilgili şaşırtıcı sayıda şikayetin olduğunu fark etti.
Medicare departmanının başkanı Ray Walker, “Yaşlılarla görüşmeye başladığımızda bize hiç idrar sondası kullanmadıklarını ve iddiaların neden var olduğunu bilmediklerini söylediler” dedi. O zamandan bu yana en az 70 Medicare yararlanıcısının, bu hafta da dahil olmak üzere, kateter iddialarıyla ilgili şikayette bulunduğunu tahmin ediyor.
Illinois'de Travis Trumitch, kendi grubu olan Illinois Kıdemli Medicare Devriyesi'nin Medicare yararlanıcılarından bir düzineden fazla çağrı almasının ardından federal Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı genel müfettişine dört potansiyel kateter dolandırıcılığı vakasını bildirdiğini söyledi. Grup, yaşlı yetişkinleri federal sağlık sigortası dolandırıcılıkları konusunda uyaran ulusal bir ağın parçası.
Kateter şirketlerinin bu kadar çok kişinin Medicare hesaplarını nasıl ele geçirdiği belli değil, ancak Bay Trumitch, bazı kişilerin kendisine daha önce Medicare kimlik numaralarını isteyen çağrılar aldıklarını söylediğini söyledi. Diğerleri ise kendilerine çağrı gelmediğini ancak isimlerinin veri ihlalleri yoluyla elde edildiğinden şüphelendiğini söyledi.
76 yaşındaki Suzanne Gustafson, New York'taki bir şirkete yaklaşık 4.000 dolarlık şüpheli ödeme yapıldığını fark ettikten sonra geçen ay Medicare'e şikayette bulundu. Kocasının hesabında da benzer bir ödeme gördü. Farkındalığı artırmak için Facebook'ta paylaşım yaptığında, başka bir arkadaşı öne çıkıp benzer bir suçlamayla kendisine çarpıldığını söyledi.
Bayan Gustafson, şirketin Medicare bilgilerini Louisville, Kentucky'deki bir hastanede veri ihlali yoluyla elde etmiş olabileceğini tahmin etti. Bu, Bayan Gustafson'un şüpheli Medicare faturalarıyla ilk karşılaşması değildi: Geçen yıl, sipariş etmediği veya almadığı koronavirüs testleri için yanlışlıkla kendisine fatura kesildiğini söyledi.
Bayan Hennis, bilgilerinin Pretty in Pink Boutique'e nasıl ulaştığını bilmediğini söyledi. Uygunsuz faturalandırmayı Medicare'e bildirdiğinde kendisine birisinin onun adına ikinci bir Medicare hesabı oluşturduğunun ve kateterler için yeni hesap üzerinden fatura kestiğinin kendisine söylendiğini söyledi.
“Birinin Medicare'i dolandırması fikrinden nefret ediyorum” dedi. “Birçoğumuz buna güveniyoruz. Bu etik açıdan yanlış.”
Ancak hiçbir zaman kateterlere ihtiyaç duymamış veya kateter almamıştı.
Chicago'nun bir banliyösünde yaşayan emekli hemşire Bayan Hennis, plastik tüpleri satan şirketin adının Pretty in Pink Boutique olduğunu ve merkezinin Teksas'ta olduğunu belirtti. Bayan Hennis, “Burada bir hata var” diye hatırladı.
Yüzlerce sağlık hizmeti sağlayıcısını temsil eden bir savunuculuk grubu olan Ulusal Sorumlu Bakım Kuruluşları Birliği'nin yeni bir raporuna göre, önceki yıllarda yaklaşık 50.000 olan hesapları 2023'te idrar sondası için faturalandırılan 450.000'den fazla Medicare yararlanıcısı arasında yer alıyor. Ülke genelindeki sistemler. Raporda araştırmacıların kullanımına sunulan Medicare iddialarını içeren federal bir veri tabanı kullanıldı.
Bu analize göre, kateter faturalarındaki büyük artış, yedi büyük tedarikçi tarafından tahsil edilen 2 milyar doları da içeriyordu; bu, potansiyel olarak 2023'te Medicare'in tıbbi bakım harcamalarının neredeyse beşte birini oluşturuyordu. Bölgedeki doktorlar, devlet sigorta departmanları ve sağlık grupları, hiçbir zaman teslim edilmeyen kateterlerle ilgili taleplerdeki artışın, yaygın Medicare sahtekarlığına işaret ettiğini söyledi.
Analizi yürüten grubun genel müdürü Clif Gaus, “Bunun çirkin olduğunu düşünüyoruz” dedi.
Medicare Program Bütünlüğü Merkezi yöneticisi Dara Corrigan, kurumun kateter faturalarını araştırıp incelemediğini söylemedi. Federal hükümet dolandırıcılıktan şüphelendiğinde bazen talepleri incelerken ödemeleri bir emanet hesabında tutuyor. Ancak kateter ödemelerinde durumun böyle olup olmadığını söylemeyi reddetti.
Teşkilatın süreci hakkında genel olarak konuşan Bayan Corrigan, “Soruşturmanın bütünlüğünü sağlamak için tüm bunları perde arkasında yapıyoruz” dedi. Medicare faturalandırma dolandırıcılığını “yaygın ve her zaman sinir bozucu sorunlardan biri” olarak tanımladı.
Ekim 2022 ile Aralık 2023 arasında Medicare'e kateterler için en az 267 milyon dolar fatura kesen Pretty in Pink Boutique'e telefonla ulaşılamadı.
Medicare faturalandırma dolandırıcılığının geniş kapsamlı sonuçları olabilir. Hastalar kendi faturalarını ödemeseler bile devletin sigorta programı tarafından artan harcamalar, gelecekte sigortalıların ödeyeceği primlerin artmasına neden olabilir.
Kateterler ve diğer tıbbi cihazlar genellikle faturalandırma sistemlerinin konusudur. Geçtiğimiz Nisan ayında federal hükümet, var olmayan koronavirüs testleri ve salgınla ilgili diğer hizmetler için fatura sunan 18 sanığa karşı suç duyurusunda bulunmuştu. Ve 2019'da Adalet Bakanlığı, sırt ve dizlik için 1 milyar dolardan fazla sahte fatura kesen uluslararası bir dolandırıcılık çetesini çökerttiğini açıkladı.
Tıbbi malzeme şirketlerinin kurulumu kolaydır ve tıbbi gerekliliği kanıtlama konusunda nispeten düşük bir engele sahiptir. Daha önce Adalet Bakanlığı'nda sağlık sahtekarlığı soruşturmalarını yöneten Eva Gunasekera, şirketlerin “büyükannenin neden idrar sondasına ihtiyacı olduğunu göstermeye pek ihtiyacı olmadığını” söyledi.
Aylardır gizemli kateter iddialarını Medicare'e bildiren hastalar ve doktorlar, hükümetin devam eden bir fatura sahtekarlığı nedeniyle milyarlarca doların kaybedilip kaybedilmediği konusunda iletişim eksikliğinden dolayı hayal kırıklığına uğradıklarını söylüyorlar.
Savunuculuk grubunun üyelerinden biri olan Dr. Bob Rauner, Nebraska'da geniş bir doktor ağı işletiyor. Bir röportajda, hastalarına 2023 yılında fantom kateterler için toplam yaklaşık 2 milyon dolar fatura kesildiğini söyledi. (Bu tür harcamaları takip ediyor, çünkü hastalar düşük genel tıbbi harcamayla iyi sağlık sonuçları elde ettiğinde kuruluşu Medicare'den ikramiye alıyor.)
“Bütün bunların bir aldatmaca olduğunu biliyorum çünkü doktorumuz bunu emretmedi ve hastamız da asla alamadı” dedi Dr. Aralık ortasında Federal Sağlık Bakanlığı Genel Müfettişliğine şikayette bulunan Rauner.
Kamuya açık belgelere ve savunuculuk grubunun raporuna göre, yeni analizde belirlenen şüpheli iddiaların büyük çoğunluğu, çoğu üst düzey yöneticiyi paylaşan yedi şirketten geldi. Şirketlerden yalnızca birinin çalışan bir telefon numarası vardı ve yorum talebine yanıt vermedi. Diğer numaralar ya kapatılmış, başka şirketlere ya da bir vakada önceki sahibine gitmişti.
Pretty in Pink Boutique, El Paso'daki bir evin adresinde Medicare'e kayıtlı. Telefon numarası West Texas Body and Paint adlı bir oto kaporta dükkanına gidiyor; burada bir muhabirin çağrısına cevap veren bir çalışan, sahte faturalardan endişe duyan Medicare kayıtlı kişilerden “her gün, her gün” mağazanın arandığını söyledi.
Pamela Ludwig, Nashville'de Pretty in Pink Boutique adında bağımsız bir işletme işletiyor. O kadar çok kateter şikayeti aldı ki, web sitesine, şirketinin bir dolandırıcılığa karışmadığını açıklayan bir sayfa ekledi.
Bayan Ludwig, “Beni arayan, küfür eden ve çığlık atan insanlar var” dedi. “İhlal edilmiş hissediyorsun.”
Eylül ayında Medicare'e şikayette bulunduğunu ancak telefon görüşmelerinin durmadığını söyledi. Kasım ayında kocası, New York'lu bir bankacıdan birkaç adamın ofisine geldiğini ve Pretty in Pink Boutique için bir hesap açmak istediğini söyledi. Bayan Ludwig, “İşletmemizi yakın zamanda satıp satmadığımızı sordu” dedi.
Sorun, Temmuz ayında Medicare'in Kovid-19 test kitlerine yönelik sahte iddialarını araştıran Oklahoma Sigorta Departmanı'nın radarına girdi. Yetkililer ayrıca kateterlerle ilgili şaşırtıcı sayıda şikayetin olduğunu fark etti.
Medicare departmanının başkanı Ray Walker, “Yaşlılarla görüşmeye başladığımızda bize hiç idrar sondası kullanmadıklarını ve iddiaların neden var olduğunu bilmediklerini söylediler” dedi. O zamandan bu yana en az 70 Medicare yararlanıcısının, bu hafta da dahil olmak üzere, kateter iddialarıyla ilgili şikayette bulunduğunu tahmin ediyor.
Illinois'de Travis Trumitch, kendi grubu olan Illinois Kıdemli Medicare Devriyesi'nin Medicare yararlanıcılarından bir düzineden fazla çağrı almasının ardından federal Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı genel müfettişine dört potansiyel kateter dolandırıcılığı vakasını bildirdiğini söyledi. Grup, yaşlı yetişkinleri federal sağlık sigortası dolandırıcılıkları konusunda uyaran ulusal bir ağın parçası.
Kateter şirketlerinin bu kadar çok kişinin Medicare hesaplarını nasıl ele geçirdiği belli değil, ancak Bay Trumitch, bazı kişilerin kendisine daha önce Medicare kimlik numaralarını isteyen çağrılar aldıklarını söylediğini söyledi. Diğerleri ise kendilerine çağrı gelmediğini ancak isimlerinin veri ihlalleri yoluyla elde edildiğinden şüphelendiğini söyledi.
76 yaşındaki Suzanne Gustafson, New York'taki bir şirkete yaklaşık 4.000 dolarlık şüpheli ödeme yapıldığını fark ettikten sonra geçen ay Medicare'e şikayette bulundu. Kocasının hesabında da benzer bir ödeme gördü. Farkındalığı artırmak için Facebook'ta paylaşım yaptığında, başka bir arkadaşı öne çıkıp benzer bir suçlamayla kendisine çarpıldığını söyledi.
Bayan Gustafson, şirketin Medicare bilgilerini Louisville, Kentucky'deki bir hastanede veri ihlali yoluyla elde etmiş olabileceğini tahmin etti. Bu, Bayan Gustafson'un şüpheli Medicare faturalarıyla ilk karşılaşması değildi: Geçen yıl, sipariş etmediği veya almadığı koronavirüs testleri için yanlışlıkla kendisine fatura kesildiğini söyledi.
Bayan Hennis, bilgilerinin Pretty in Pink Boutique'e nasıl ulaştığını bilmediğini söyledi. Uygunsuz faturalandırmayı Medicare'e bildirdiğinde kendisine birisinin onun adına ikinci bir Medicare hesabı oluşturduğunun ve kateterler için yeni hesap üzerinden fatura kestiğinin kendisine söylendiğini söyledi.
“Birinin Medicare'i dolandırması fikrinden nefret ediyorum” dedi. “Birçoğumuz buna güveniyoruz. Bu etik açıdan yanlış.”