Yavaş ama emin adımlarla Marlene Nathanson iyileşti. Kasım 2022'de Minneapolis'teki evinde felç geçirdi ve bir hafta hastanede kaldı. Daha sonra rehabilitasyon için St. Paul'daki Piskoposluk Evleri'ne vardığında artık yürüyemiyordu. Sağ kolu ve eli zayıftı ve artık kendi kendine beslenemiyordu ve konuşması hala biraz geveleyerek geliyordu.
Ancak kocası Iric Nathanson, üç haftalık fiziksel, mesleki ve konuşma terapisinin ardından “iyi ilerleme kaydettiğini” söyledi. “Terapistleri çok cesaret vericiydi.” O zamanlar 85 yaşında olan Nathanson bir yürüteç yardımıyla hareket etmeye başlamıştı. Kolu güçlendi ve konuşması neredeyse normale döndü.
Daha sonra Çarşamba öğleden sonra terapistlerinden biri Nathanson'lara Medicare Advantage planlarının daha ileri tedaviyi karşılama talebini reddettiğini söyledi. Terapist özür dilercesine, “Cuma gününe kadar tesisimizden ayrılması gerekiyor” dedi.
O zamanlar 82 yaşında olan Nathanson endişeli ve öfkeliydi. Evde bakım için malzeme ve ekipmanı 48 saat içinde nasıl organize edebileceğini bilmiyordu. Ayrıca, “terapistlerin ve profesyonellerin bakımlarının gidişatını belirleyememeleri ve bir sigorta şirketinin direktiflerine uymak zorunda kalmaları doğru görünmüyor” dedi. “Ama görünüşe göre bu çok sık oluyor.”
Bu doğru. Geleneksel Medicare sigortası nadiren hizmetler için ön provizyon denilen şeyi gerektirir. Ancak neredeyse tüm Medicare Advantage planları, özellikle kemoterapi, hastaneye yatış, bakımevinde bakım ve evde sağlık bakımı gibi pahalı olan belirli hizmetleri karşılamayı kabul etmeden önce bu yetkiye dayanır.
Kâr amacı gütmeyen sağlık politikası araştırma kuruluşu KFF'nin Medicare politika programı direktör yardımcısı Jeannie Fuglesten Biniek, “Çoğu kişi Medicare Advantage planında kalırlarsa bir noktada etkilenecektir” diyor. Yıllar süren hızlı büyümenin ardından, Medicare'e kayıtlı kişilerin yarısından fazlası artık özel sigorta şirketleri tarafından yönetilen Advantage planlarına kayıtlı.
KFF analizine göre, 2021 yılında bu planlara 35 milyondan fazla ön onay talebi geldi ve yaklaşık iki milyon yani yüzde 6'sı bunları tamamen veya kısmen reddetti.
Hastalardan ve sağlık hizmeti sağlayıcılarından önceden verilen izinlerle ilgili sıklıkla şikayetler alan kar amacı gütmeyen Medicare Savunuculuk Merkezi'nin müdür yardımcısı David Lipschutz, “Planların mantığı, gereksiz, yanlış tavsiye edilen veya israfa neden olan tedavileri önlemek istemeleridir” dedi. Ancak Lipschutz bunun aynı zamanda “maliyetleri kontrol altına almaya yönelik bir önlem” olduğunu söylüyor. Sigortacılar teminatı sınırlandırarak paradan tasarruf edebilir; Ayrıca, hak sahibi olmalarına ve bunu yaptıklarında genellikle başarılı olmalarına rağmen, yararlanıcıların çok azının redlere itiraz ettiğini de öğrendiler.
Medicare Advantage planları kişi başına fiyatlandırılır; bu, hasta başına aylık sabit miktarda kamu parası aldıkları ve ön onayın pahalı hizmetleri azaltması durumunda bu paranın daha fazlasını tutabilecekleri anlamına gelir. Lipschutz, “Planlar tıbbi kararlar değil finansal kararlar verir” dedi. (Medicare Advantage, Medicare programından hiçbir zaman tasarruf etmedi.)
Bu tür eleştiriler yıllardır ortalıkta dolaşıyor ve Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanlığı Genel Müfettişliği tarafından hazırlanan iki raporla destekleniyor. 2018 yılında yayınlanan bir raporda, ön izinlerin reddedilmesi ve bakım sağlayıcılara yapılan ödemelerle ilgili “yaygın ve kalıcı” sorunlar tespit edildi. Advantage planlarının, hastalar veya sağlayıcılar itiraz ettiğinde bu redlerin yüzde 75'ini bozduğunu buldu.
2022'de ikinci bir genel müfettiş raporu, reddedilen ön izin taleplerinin yüzde 13'ünün Medicare kapsam kurallarına uygun olduğunu ve muhtemelen geleneksel Medicare tarafından onaylanacağını ortaya çıkardı.
Bu noktada, KFF tarafından yapılan bir analiz, daha önceki onayların temyizde reddedilen ret oranının yüzde 82 olduğunu gösterdi. Dr., bunun pek çok kişinin “ilk etapta reddedilmemesi gerektiği” ihtimalini artırdığını söyledi. Biniek.
Ancak çok az sayıda ret kararına (sadece yüzde 11 civarında) itiraz edildi. Geçtiğimiz yıl KFF'nin yaptığı bir araştırma, tüm Medicare alıcılarının yüzde 35'inin yasal itiraz hakları olduğunu bilmediğini ortaya çıkardı; Yüzde 7'si ise yanlışlıkla böyle bir hakkı olmadığını düşünüyordu.
Ayrıca, halihazırda sağlık krizleriyle uğraşan kişiler için temyiz süreci karmaşık ve stresli olabilir. “Sigortacılar, insanların itiraz etmeyeceğini bildikleri için talepleri daha agresif bir şekilde reddedebilirler” dedi Dr. Biniek ekledi.
Hastalar reddedildiklerinde, karşılanması gereken tedaviler için ceplerinden ödeme yapmak zorunda kalabilirler; Eğer bunu karşılayamıyorlarsa, bazıları pes ediyor. Lipschutz, “İnsanlar hak ettikleri tedaviyi alamıyorlar” dedi.
Genel müfettişin raporlarına ve artan şikayetlere yanıt olarak ABD Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, tüketicileri korumak ve ön yetkilendirmeyi basitleştirmek için iki yeni kural yayınladı.
Diğer şeylerin yanı sıra, Medicare Advantage planlarının geleneksel Medicare planlarıyla aynı “tıbbi açıdan gerekli bakımı” kapsaması gerektiğini açıkladı. Ajans, Times'a gönderdiği bir e-postada, “CMS'nin uyumluluğu sağlamak için bir gözetim rolü üstleneceğini” söyledi; uygulama mekanizmaları para cezalarını da içermektedir.
2026'dan başlayarak, başka bir yeni kural süreci hızlandıracak ve sigortacıların ön izin taleplerine yanıt vermesi gereken süreyi 14 günden yedi güne indirecek. (“Hızlandırılmış başvurular” için bu süre 72 saattir.) Kural aynı zamanda sigorta planlarının web sitelerinde ön onay bilgilerini (başvuru sayısı, inceleme süreleri, retler ve itirazlar) yayınlamasını da gerektirecek. Bir sonraki yıl, planların ve sağlayıcıların önceki yetkilendirme incelemeleriyle ilgili bilgileri daha verimli bir şekilde paylaşabilmesi için planların yeni bir dijital sistemi benimsemesi gerekiyor.
Hastalar ve savunucu grupların, ön izinde reform yapma çabalarında güçlü müttefikleri vardır; Sağlık çalışanları da şikayette bulundu. Amerikan Tabipler Birliği, Amerikan Hastaneler Birliği ve diğer meslek ve sektör kuruluşları değişiklik çağrısında bulundu; Her iki partinin Kongre üyeleri yasa tasarılarını sundular.
“Medicare Advantage bizi birçok engelin üstesinden gelmeye zorluyor” diyor Dr. Sandeep Singh, Allentown, Pensilvanya'daki Good Shepherd Rehabilitasyon Ağı'nın baş sağlık görevlisi. “Bu, sağlık sisteminde çok büyük bir strese neden oldu.” Birkaç yıl önce, organizasyonunda görevi onay başvurularını ve itirazları işleme koymak olan bir “sigorta inceleme uzmanı” vardı; bugün üç tane var.
Dr., ön onayın kabulü geciktirdiğini söyledi. Singh. Bunun, hastaları yoğun terapi rejimleri olan Good Shepherd gibi özel kliniklerden uzaklaştırdığını ve hastaların daha az saat terapi aldığı ve hastaneye daha sık tekrar kabul edildiği düzenli bakım evleri veya evde bakıma yönlendirdiğini ekledi. Bu, personelin hasta bakımına ayıracakları zamandan mahrum kalmasına neden olacaktır.
Geçtiğimiz hafta sonu Dr. Singh, omurilik yaralanması ve beyin travması geçiren bir hastanın tedavisini koordine etmek ve talepte bulunmak için iki saat harcadı. Good Shepherd'da geçirdiği 19 günün ardından “Uzun bir yol kat etti ama evde tek başına güvenli bir şekilde kalamaz” dedi. Ancak sigortası “bize onu hemen göndermemizi söyledi.” Bunun yerine, ön izin başvuruları devam ederken onun kalış süresini uzatmaya karar verdi. “Maalesef maliyeti biz karşılamak zorundayız” – günde yaklaşık 1.800 dolar, dedi.
Yeni Medicare kuralları bir fark yaratacak mı? Dr., Good Shepherd'da şu ana kadar Advantage planlarında “aynı direnci görmeye devam ediyoruz” dedi. Singh.
Medicare Savunuculuğu Merkezi'nden Bay Lipschutz şunları söyledi: “Niyet açıkça ortada, ancak işe yarayıp yaramayacağı henüz belli değil.”
“Bu icraat meselesidir” dedi. Ancak araştırmadan bir ders çıkardı: Çekici olmaya değer.
Normalde. 2022'nin başlarında Bay Nathanson'a prostat kanseri teşhisi konuldu. Onkoloğu özel bir MR çekilmesini istedi; Avantaj planı hayır dedi. Ancak doktoru sigorta şirketiyle iletişime geçti ve biraz ileri geri gittikten sonra muayeneyi karşılamayı kabul ettiler. Bay Nathanson iyileşme aşamasında olmasına rağmen tedavisinin iki ila üç haftalık gecikmesi nedeniyle hâlâ üzgün.
Ancak Bayan Nathanson'un Piskoposluk Evleri'nde daha fazla rehabilitasyon talebi sigorta reddini değiştirmedi. İki gün daha kaldı ve çiftin cebinden 1.000 dolar çıktı; bedelini ödeyebildiklerinden mutluydular.
Geçen sonbaharda kalçasını kırdıktan sonra Bayan Nathanson şimdi Piskoposluk Evleri'nde yaşıyor. O da sigorta şirketinin tıp uzmanlarını geçersiz kılmasına kızgın. Bir e-postada “Keşke onlarla daha uzun süre kalabilseydim” dedi. “Ama hazır olmadan önce eve gitmem gerekiyordu.”
Ancak kocası Iric Nathanson, üç haftalık fiziksel, mesleki ve konuşma terapisinin ardından “iyi ilerleme kaydettiğini” söyledi. “Terapistleri çok cesaret vericiydi.” O zamanlar 85 yaşında olan Nathanson bir yürüteç yardımıyla hareket etmeye başlamıştı. Kolu güçlendi ve konuşması neredeyse normale döndü.
Daha sonra Çarşamba öğleden sonra terapistlerinden biri Nathanson'lara Medicare Advantage planlarının daha ileri tedaviyi karşılama talebini reddettiğini söyledi. Terapist özür dilercesine, “Cuma gününe kadar tesisimizden ayrılması gerekiyor” dedi.
O zamanlar 82 yaşında olan Nathanson endişeli ve öfkeliydi. Evde bakım için malzeme ve ekipmanı 48 saat içinde nasıl organize edebileceğini bilmiyordu. Ayrıca, “terapistlerin ve profesyonellerin bakımlarının gidişatını belirleyememeleri ve bir sigorta şirketinin direktiflerine uymak zorunda kalmaları doğru görünmüyor” dedi. “Ama görünüşe göre bu çok sık oluyor.”
Bu doğru. Geleneksel Medicare sigortası nadiren hizmetler için ön provizyon denilen şeyi gerektirir. Ancak neredeyse tüm Medicare Advantage planları, özellikle kemoterapi, hastaneye yatış, bakımevinde bakım ve evde sağlık bakımı gibi pahalı olan belirli hizmetleri karşılamayı kabul etmeden önce bu yetkiye dayanır.
Kâr amacı gütmeyen sağlık politikası araştırma kuruluşu KFF'nin Medicare politika programı direktör yardımcısı Jeannie Fuglesten Biniek, “Çoğu kişi Medicare Advantage planında kalırlarsa bir noktada etkilenecektir” diyor. Yıllar süren hızlı büyümenin ardından, Medicare'e kayıtlı kişilerin yarısından fazlası artık özel sigorta şirketleri tarafından yönetilen Advantage planlarına kayıtlı.
KFF analizine göre, 2021 yılında bu planlara 35 milyondan fazla ön onay talebi geldi ve yaklaşık iki milyon yani yüzde 6'sı bunları tamamen veya kısmen reddetti.
Hastalardan ve sağlık hizmeti sağlayıcılarından önceden verilen izinlerle ilgili sıklıkla şikayetler alan kar amacı gütmeyen Medicare Savunuculuk Merkezi'nin müdür yardımcısı David Lipschutz, “Planların mantığı, gereksiz, yanlış tavsiye edilen veya israfa neden olan tedavileri önlemek istemeleridir” dedi. Ancak Lipschutz bunun aynı zamanda “maliyetleri kontrol altına almaya yönelik bir önlem” olduğunu söylüyor. Sigortacılar teminatı sınırlandırarak paradan tasarruf edebilir; Ayrıca, hak sahibi olmalarına ve bunu yaptıklarında genellikle başarılı olmalarına rağmen, yararlanıcıların çok azının redlere itiraz ettiğini de öğrendiler.
Medicare Advantage planları kişi başına fiyatlandırılır; bu, hasta başına aylık sabit miktarda kamu parası aldıkları ve ön onayın pahalı hizmetleri azaltması durumunda bu paranın daha fazlasını tutabilecekleri anlamına gelir. Lipschutz, “Planlar tıbbi kararlar değil finansal kararlar verir” dedi. (Medicare Advantage, Medicare programından hiçbir zaman tasarruf etmedi.)
Bu tür eleştiriler yıllardır ortalıkta dolaşıyor ve Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanlığı Genel Müfettişliği tarafından hazırlanan iki raporla destekleniyor. 2018 yılında yayınlanan bir raporda, ön izinlerin reddedilmesi ve bakım sağlayıcılara yapılan ödemelerle ilgili “yaygın ve kalıcı” sorunlar tespit edildi. Advantage planlarının, hastalar veya sağlayıcılar itiraz ettiğinde bu redlerin yüzde 75'ini bozduğunu buldu.
2022'de ikinci bir genel müfettiş raporu, reddedilen ön izin taleplerinin yüzde 13'ünün Medicare kapsam kurallarına uygun olduğunu ve muhtemelen geleneksel Medicare tarafından onaylanacağını ortaya çıkardı.
Bu noktada, KFF tarafından yapılan bir analiz, daha önceki onayların temyizde reddedilen ret oranının yüzde 82 olduğunu gösterdi. Dr., bunun pek çok kişinin “ilk etapta reddedilmemesi gerektiği” ihtimalini artırdığını söyledi. Biniek.
Ancak çok az sayıda ret kararına (sadece yüzde 11 civarında) itiraz edildi. Geçtiğimiz yıl KFF'nin yaptığı bir araştırma, tüm Medicare alıcılarının yüzde 35'inin yasal itiraz hakları olduğunu bilmediğini ortaya çıkardı; Yüzde 7'si ise yanlışlıkla böyle bir hakkı olmadığını düşünüyordu.
Ayrıca, halihazırda sağlık krizleriyle uğraşan kişiler için temyiz süreci karmaşık ve stresli olabilir. “Sigortacılar, insanların itiraz etmeyeceğini bildikleri için talepleri daha agresif bir şekilde reddedebilirler” dedi Dr. Biniek ekledi.
Hastalar reddedildiklerinde, karşılanması gereken tedaviler için ceplerinden ödeme yapmak zorunda kalabilirler; Eğer bunu karşılayamıyorlarsa, bazıları pes ediyor. Lipschutz, “İnsanlar hak ettikleri tedaviyi alamıyorlar” dedi.
Genel müfettişin raporlarına ve artan şikayetlere yanıt olarak ABD Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, tüketicileri korumak ve ön yetkilendirmeyi basitleştirmek için iki yeni kural yayınladı.
Diğer şeylerin yanı sıra, Medicare Advantage planlarının geleneksel Medicare planlarıyla aynı “tıbbi açıdan gerekli bakımı” kapsaması gerektiğini açıkladı. Ajans, Times'a gönderdiği bir e-postada, “CMS'nin uyumluluğu sağlamak için bir gözetim rolü üstleneceğini” söyledi; uygulama mekanizmaları para cezalarını da içermektedir.
2026'dan başlayarak, başka bir yeni kural süreci hızlandıracak ve sigortacıların ön izin taleplerine yanıt vermesi gereken süreyi 14 günden yedi güne indirecek. (“Hızlandırılmış başvurular” için bu süre 72 saattir.) Kural aynı zamanda sigorta planlarının web sitelerinde ön onay bilgilerini (başvuru sayısı, inceleme süreleri, retler ve itirazlar) yayınlamasını da gerektirecek. Bir sonraki yıl, planların ve sağlayıcıların önceki yetkilendirme incelemeleriyle ilgili bilgileri daha verimli bir şekilde paylaşabilmesi için planların yeni bir dijital sistemi benimsemesi gerekiyor.
Hastalar ve savunucu grupların, ön izinde reform yapma çabalarında güçlü müttefikleri vardır; Sağlık çalışanları da şikayette bulundu. Amerikan Tabipler Birliği, Amerikan Hastaneler Birliği ve diğer meslek ve sektör kuruluşları değişiklik çağrısında bulundu; Her iki partinin Kongre üyeleri yasa tasarılarını sundular.
“Medicare Advantage bizi birçok engelin üstesinden gelmeye zorluyor” diyor Dr. Sandeep Singh, Allentown, Pensilvanya'daki Good Shepherd Rehabilitasyon Ağı'nın baş sağlık görevlisi. “Bu, sağlık sisteminde çok büyük bir strese neden oldu.” Birkaç yıl önce, organizasyonunda görevi onay başvurularını ve itirazları işleme koymak olan bir “sigorta inceleme uzmanı” vardı; bugün üç tane var.
Dr., ön onayın kabulü geciktirdiğini söyledi. Singh. Bunun, hastaları yoğun terapi rejimleri olan Good Shepherd gibi özel kliniklerden uzaklaştırdığını ve hastaların daha az saat terapi aldığı ve hastaneye daha sık tekrar kabul edildiği düzenli bakım evleri veya evde bakıma yönlendirdiğini ekledi. Bu, personelin hasta bakımına ayıracakları zamandan mahrum kalmasına neden olacaktır.
Geçtiğimiz hafta sonu Dr. Singh, omurilik yaralanması ve beyin travması geçiren bir hastanın tedavisini koordine etmek ve talepte bulunmak için iki saat harcadı. Good Shepherd'da geçirdiği 19 günün ardından “Uzun bir yol kat etti ama evde tek başına güvenli bir şekilde kalamaz” dedi. Ancak sigortası “bize onu hemen göndermemizi söyledi.” Bunun yerine, ön izin başvuruları devam ederken onun kalış süresini uzatmaya karar verdi. “Maalesef maliyeti biz karşılamak zorundayız” – günde yaklaşık 1.800 dolar, dedi.
Yeni Medicare kuralları bir fark yaratacak mı? Dr., Good Shepherd'da şu ana kadar Advantage planlarında “aynı direnci görmeye devam ediyoruz” dedi. Singh.
Medicare Savunuculuğu Merkezi'nden Bay Lipschutz şunları söyledi: “Niyet açıkça ortada, ancak işe yarayıp yaramayacağı henüz belli değil.”
“Bu icraat meselesidir” dedi. Ancak araştırmadan bir ders çıkardı: Çekici olmaya değer.
Normalde. 2022'nin başlarında Bay Nathanson'a prostat kanseri teşhisi konuldu. Onkoloğu özel bir MR çekilmesini istedi; Avantaj planı hayır dedi. Ancak doktoru sigorta şirketiyle iletişime geçti ve biraz ileri geri gittikten sonra muayeneyi karşılamayı kabul ettiler. Bay Nathanson iyileşme aşamasında olmasına rağmen tedavisinin iki ila üç haftalık gecikmesi nedeniyle hâlâ üzgün.
Ancak Bayan Nathanson'un Piskoposluk Evleri'nde daha fazla rehabilitasyon talebi sigorta reddini değiştirmedi. İki gün daha kaldı ve çiftin cebinden 1.000 dolar çıktı; bedelini ödeyebildiklerinden mutluydular.
Geçen sonbaharda kalçasını kırdıktan sonra Bayan Nathanson şimdi Piskoposluk Evleri'nde yaşıyor. O da sigorta şirketinin tıp uzmanlarını geçersiz kılmasına kızgın. Bir e-postada “Keşke onlarla daha uzun süre kalabilseydim” dedi. “Ama hazır olmadan önce eve gitmem gerekiyordu.”